Szent Borbála Idősek Otthona

Kérelem

a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Annak érdekében, hogy az elhelyezésre vonatkozó igényét regisztrálhassuk, valamint szabad férőhely esetén kiértesíthessük kérjük, - mindenféle kötelezettségtől mentesen - pontosan és maradéktalanul adja meg számunkra az alábbi adatokat (a *-al jelölt mezők kitöltése kötelező)!

Az ellátást igénybevevő adatai
Név*:		Leánykori név:
Anyja neve:		Születési hely:
Születési idő*:		Jelenlegi lakóhely:
Telefonszám:		Állampolgárság:
Személyi igazolvány szám:		TAJ szám:
Nyugdíj törzsszám:		Rendszeres havi jövedelem (nyugdíj)*:

A legközelebbi hozzátartozó adatai
Név*:		Telefonszám*:
E-mail cím*:

Megjegyzés: